保険金請求フォーム

組合員名 (*)

組合員番号 (*)

職場名 (*)

保障を受けられる方（被保険者）のお名前 (*)

カナでご入力ください

続柄 (*)

本人配偶者こども

病名 (*)

三大疾病の場合：悪性新生物（がん）、急性心筋梗塞、脳卒中

診断日をご入力ください。例）２０２２年２月２日

入院の有無 (*)

入院あり入院なし

入院期間（予定を含む）

入院有りの場合はご入力ください。例）２０２２年2月2日～２０２２年２月９日

手術の有無 (*)

手術有り手術無し

手術名称

手術有りに回答された方は手術名称をご入力ください。

Kコード（お分かりになる場合）

他社（共済）でのご請求の有無 (*)

有り無し

ご入力内容について高校生協よりお問合せさせていただくことがございます。その際のご連絡先をご選択ください。 (*)

勤務先携帯自宅その他

上記で選択された電話番号をご入力ください。 (*)

ご請求関係書類のお届け先をご選択ください。 (*)

職場自宅その他

お届け先住所

お届け先がその他の場合の宛名

メールアドレス (*)